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    醫保該由誰出錢?出多少?怎么出?解決5個關鍵問題,健全醫?;I資機制

    2021-02-19 09:00     來源:中國醫療保險
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    通俗地說,籌資機制是解決誰出錢、出多少、怎么出等問題的制度、標準和辦法設計,是醫保制度可持續發展的基本保證?!吨泄仓醒?國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(以下簡稱《意見》)提出,到2025年,基本完成包括“健全穩健可持續的籌資運行機制”在內的諸多改革任務,通過科學確定籌資水平,均衡各方繳費責任,建立起與社會主義初級階段基本國情相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協調的籌資機制。


    不同的醫保制度承擔著不同的功能作用,籌資對象、籌資標準和籌資辦法也不盡相同。筆者現就探索健全合理科學的基本醫?;I資機制,談幾點看法和建議。


    首先,分擔籌資繳費責任要更加均衡。

    責任分擔是社會保險制度的一項明顯優勢,但具體分配時一定要與各方承受能力相匹配。現階段我國居民醫保的籌資責任中政府占比較高,這樣做的好處是福利性強,有利于盡快實現全覆蓋,體現社會主義制度優越性;但這種分配也會導致責任分擔機制被弱化甚至被扭曲?,F行居民繳費占比偏低、政府補助占比偏高的不合理結構應逐步予以調整。不僅是居民醫保,職工醫保的籌資結構也同樣有優化空間,要進一步均衡個人、用人單位和政府三方籌資繳費責任,在適當提高個人繳費責任的同時實現中央、地方政府責任制度化。當然,個人繳費責任的調整應該在居民可支配收入增長、職工工資提高和做好廣泛深入宣傳工作的前提下,采取漸進分步方式進行,切忌一步到位。

    其次,必須在遵循盡力而為、量力而行和實事求是的基本原則下,科學確定籌資水平和規模。

    自制度改革以來,基本醫保已經積累了海量數據,無論是一個統籌地區還是一個省份乃至全國,我們已經可以大體估算出與基本醫療服務相協調的資金總需求,這也為進一步科學籌資奠定了扎實基礎。充分利用數據,通過深入地分析和研判弄清基本醫療服務所需的籌資水平和規模,這不僅可以考量基本醫保在財政支出、GDP、衛生費用總支出中占比的合理性,還可以使其成為精確厘定費率、明確籌資標準的重要依據。1998年頒布的《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險的決定》(以下簡稱44號文),其籌資政策是在測算此前三年相關醫療費用基礎上制定的。20多年過去了,如今我國基本醫保的保障范圍和保障水平都有了大幅提高,雖然職工醫保的繳費水平和籌資規模也隨著工資增長和參保擴面同步大幅增長,但目前的籌資水平與規模是否同基本醫療服務相協調仍然需要仔細測算,真正做到心中有數。同時,從學理上講,醫保內外部環境已經發生了巨大變化,包括多層次醫保體系建立、醫療服務供給側改革、醫保制度模式變化、醫保治理能力提升在內的一系列深層次改革創新都是深刻影響基本醫?;I資的重要變量。以個人賬戶改革為例,隨著門診共濟保障的實行,基金收支必將發生新的變化,需要新的平衡。


    第三,盡快建立基準費率制度。

    基準費率是購買基本醫保的價格。以職工醫保為例,由于統籌層次不高,各統籌地區職工醫保的費率費基嚴重不統一,國家雖然在44號文中對用人單位繳費率有6%左右的原則性規定,但實際操作大多都高于6%,有些地區甚至達到9%;費基則更為復雜,由于口徑不一,即使同一地區,有時因為經辦體制不同,費基也存在差異。為實行統收統支的省級統籌,必須盡快建立國家法定基準費率制度。再看實行定額繳費的居民醫保,保費金額一年一變,卻并不根據實際收入加以區分,這既對低收入人群不夠公平,也沒有充分體現收入再分配功能?!兑庖姟访鞔_要求“繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤”。筆者認為,較為簡易可行的辦法是按比例、分檔次,并隨收入提高實行動態調整。另外,與世界其他國家的法律不同,《中華人民共和國社會保險法》沒有對醫保費率作出具體規定,建議修法時做到“明碼實價”,統一透明。


    第四,研究應對老齡化負擔的多渠道籌資政策。

    應對人口老齡化負擔的問題已經迫在眉睫,要將其作為重點課題深入研究。退休人員不繳費與退休人員基金支出占比劇增的矛盾并存,基金少收多支趨勢常態化,嚴重影響制度的可持續。除了以不減少退休人員養老金為前提,用“花錢買機制”的辦法探索退休人員履行繳費義務、幫助其享受更加充分的醫保待遇之外,還要進一步開源,使社會資金有更多渠道進入基本醫?;鸪?,例如可以考慮像養老保險一樣建立國家醫療保障戰略儲備資金,或通過其他方式將社會資金歸集起來,補貼用于老齡化的醫療支出。

    第五,研究適應新業態從業人員新情況的繳費政策和方式。

    由于工作方式靈活性、工作地點非固定性和雇傭關系不確定性,新業態從業人員面臨的政策性“失?!憋L險,成為擴面實現全覆蓋的最大短板。研究表明,我國的勞動關系正呈現出百年未有之變局,傳統勞動關系定義不完整,相關制度法律缺乏包容性。平臺組織雖使雇主隱性化,但仍具備雇用關系的許多基本特征。我們一方面要承認平臺組織的市場主體地位,要求其承擔雇主責任,提高制度的包容性;另一方面應創新更加靈活便捷的經辦方式,突破戶籍屬地限制,提高公共服務的可及性和效率,使更多游離在外的新業態從業人員盡快融入進來。


    探索健全基本醫?;I資機制是個復雜的問題,其本質是醫療服務需求無限性和資金供給有限性之間的平衡問題。作為一個擁有14億人口、仍將長期處于社會主義初級階段的發展中大國,我們有必要恪守基本醫保的“?;尽痹瓌t,做到盡力而為、量力而行;同時,要把合理科學貫穿全過程,堅持開源與節流并重,精打細算收好用好每一元錢,打擊騙保、克服浪費,努力提高資金利用效率,盡力降低制度成本,讓參保老百姓切切實實擁有更多獲得感、幸福感、安全感。


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