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    管好用好人民群眾的“保命錢” 首部醫保監管條例發布

    2021-02-22 09:00     來源:中國醫療保險
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    醫療保障基金作為人民群眾的“看病錢”“救命錢”,其使用安全涉及廣大群眾的切身利益,關系到醫療保障制度健康持續發展。近年來,黨中央、國務院高度重視醫療保障基金使用監督管理工作,針對目前醫療保障基金嚴峻的監管形勢,相繼出臺了《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》,要求制定完善醫?;鸨O管相關法律法規,規范監管權限、程序、處罰標準以及強化醫?;鸨O管法治及規范保障,制定醫療保障基金使用監督管理條例及其配套辦法等。


    2月19日,國務院公布了國家醫療保障系統第一部行政法規《醫療保障基金使用監督管理條例》(以下簡稱《條例》),并定于2021年5月1日起施行?!稐l例》一公布,就引起了定點醫療機構、定點零售藥店及社會各方高度關注。從體系上看,《條例》共有5章50條,共包括總則、基金使用、監督管理、法律責任和附則??傮w來講,主要有以下幾個亮點:

    一、維護基金安全的必然要求

    近年來,受監管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約,醫?;鹗褂眯什桓?,欺詐騙保及違規問題頻發、普發,基金監管形勢較為嚴峻。為加強醫?;鸸芾?,更好保障群眾醫療需求,黨中央決策成立國家醫療保障局,統一歸口管理醫療保障工作,緩解了醫?;鸨O管的體制不順壓力,近兩年來,醫?;鸨O管取得前所未有重大進展,大量的欺詐騙保行為被查處,初步形成了打擊欺詐騙保的高壓態勢。


    2019年,全國醫療保障部門共檢查了定點醫藥機構81.5萬家,采取約談、責令改正、追回、罰款等方式處理違法違規違約的醫藥機構26.4萬家,占被檢查機構的32%,追回醫?;?15.6億元。2020年,全國醫療保障部門會同衛生健康部門檢查了定點醫藥機構60余萬家,追回醫?;?23.1億元?;鸨O管取得一定成效后,制度不健全的問題更加凸顯,亟需加快推進制度體系改革。面對新時期、新挑戰、新使命,全面推進醫保依法治理,首先任務是完善法治、依法監管,保證基金監管合法、合規、公平、公正,這是貫徹落實全面推進依法治國總目標“建設中國特色社會主義法治體系、建設社會主義法治國家”的必然要求。


    二、明確醫療保障基金監管及經辦管理體制機制

    《條例》出臺明確了醫療保障基金監管及經辦管理體制機制。一是明確各方監管責任,明確縣級以上人民政府建立健全醫療保障基金使用監督管理機制和基金監督管理執法體制。明確縣級以上醫療保障部門和其他有關部門依法履行職責,加強協調配合,做好醫療保障基金監管工作。二是明確國家建立健全全國統一的醫療保障經辦管理體系,要求提供標準化、規范化的醫療保障經辦服務,實現省、市、縣、鄉鎮(街道)、村(社區)全覆蓋。

    三、明確了社會共治理念

    一是《條例》明確了醫療保障基金監督管理實行政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合;國家鼓勵和支持新聞媒體開展醫療保障法律、法規和醫療保障知識的公益宣傳,并對醫療保障基金使用行為進行輿論監督。二是要求縣級以上人民政府及其醫療保障等行政部門應當通過書面征求意見、召開座談會等方式,聽取人大代表、政協委員、參保人員代表等對醫療保障基金使用的意見;暢通社會監督渠道,鼓勵和支持社會各方面參與對醫療保障基金使用的監督。三是醫療機構、藥品經營單位等要加強行業自律,規范醫藥服務行為,促進行業規范和自我約束,引導依法、合理使用醫療保障基金。四是明確了醫療保障基金使用監督檢查結果定期向社會公布,加大對醫療保障基金使用違法案件的曝光力度,接受社會監督,暢通舉報投訴渠道對查證屬實的舉報按照國家有關規定給予舉報人獎勵。


    四、強化定點醫藥機構及參保人主體責任

    一是要求定點醫藥機構建立健全內部管理制度,有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作,組織開展相關制度和政策培訓,定期自查自糾醫療保障基金使用行為。二是要求定點醫藥機構按照診療規范提供合理必要的醫藥服務,確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍。三是要求定點醫藥機構按照規定保存有關病歷等資料并向醫保部門報告監管所需信息。四是參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥,按照規定享受醫療保障待遇等。


    五、強化醫療保障基金監督管理手段

    一是明確實行多形式的監督管理制度,包括專項檢查、聯合檢查等。二是明確建立智能監控制度,加強與有關部門的信息交換和共享,建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統,實行大數據實時動態智能監控。并加強共享數據使用全過程管理,確保共享數據安全。三是明確建立定點醫藥機構、人員等信用管理制度,根據信用評價登記分級分類監督管理,按照國家有關規定實施懲戒。

    六、加大醫療保障基金監管處罰力度

    (一)定點醫療機構違法行為種類比《社會保險法》有所增加。尤其值得一提的是,《社會保險法》納入處罰的違法行為主要包括社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的行為以及以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的行為?!稐l例》新增了定點醫藥機構分解住院、掛床住院、違反診療規范過度診療、過度檢查、串換藥品等七項造成醫療保障基金損失的行為納入行政處罰。


    (二)針對違反相關規定的定點醫藥機構設定了責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務等法律責任;針對違反相關規定參保人,設定了暫停參保人醫療費用聯網結算3個月至12個月等法律責任。


    (三)引入行政“雙罰制”,落實“處罰到人”。以前《社會保險法》對定點醫藥機構欺詐騙保行為予以處罰,《條例》突破性地規定了對單位違法情形下的個人一定年限的從業禁止,即定點醫藥機構違反《條例》規定,造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的,其法定代表人或者主要負責人5年內禁止從事定點醫藥機構管理活動,并由有關部門依法給予處分。


    《條例》的頒布實施,是醫療保障基金監管法治化的新征程,有利于我們規范醫療保障基金使用行為,鞏固我國醫療保障基金監管總體向好的基本態勢,促進醫療保障基金監管效率不斷增強。同時,也將對造成醫療保障基金損失的違法犯罪行為形成強有力的震懾,增強定點醫藥機構和參保人員的主體責任意識,提高全社會醫療保障基金安全共同治理能力,保障人民健康安全。


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