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    3點建議如何落實首部醫保監管條例

    2021-02-22 09:00     來源:中國醫療保險
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    為了加強醫療保障基金使用監督管理,保障基金安全,促進基金有效使用,維護公民醫療保障合法權益,根據《中華人民共和國社會保險法》和其他有關法律規定,2020年12月9日國務院第117次常務會議通過了《醫療保障基金使用監督管理條例》(以下稱《條例》),并將于2021年5月1日起施行。

    實施《醫療保障基金使用監督管理條例》意義

    《條例》共計50條具體內容,包括總則、基金使用、監督管理、法律責任、附則五大方面,對基金使用中監督檢查的內容、形式,定點醫藥機構的責任、義務以及權利都做了規定,使醫療保障基金監管從此有法可依,對我國醫療保障基金監管工作規范化、常態化開展具有重要意義。


    一是明確醫療保障基金使用監督管理原則。醫療保障基金使用監督管理工作應當堅持以人民健康為中心,堅持合法、安全、公開、便民原則,進一步優化醫療保障公共管理服務,協同推進醫藥服務供給側改革,為人民群眾提供更加便捷高效的醫療保障服務和醫藥服務。


    二是強化基金使用相關主體職責。《條例》規定醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保人員等相關主體,在醫療保障基金使用行為中承擔的職責。


    三是構建系統的基金使用監督管理體制機制。包括行政監管、新聞媒體輿論監督、社會監督、行業自律相結合的監督體制,以及醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門共同發力的聯合監管機制。


    四是加大對違法行為的懲處力度。綜合運用沒收違法所得、罰款、吊銷許可證件、限制從業、暫停醫藥服務、解除服務協議、暫停醫療費用聯網結算等多項監管措施,嚴厲打擊醫療保障基金使用中的違法行為。

    上海經驗分析

    2011年,上海市在全國率先以政府規章形式出臺《上海市基本醫療保險監督管理辦法》(以下簡稱《辦法》),建立了以監管辦法為核心,包括就醫規定、醫保目錄等在內的一系列管理規范,為規范醫保監管奠定了法律基礎。上海的做法是不僅僅對醫療機構進行監督,對患方的異常就診行為也納入日常監管,運用大數據分析對異常人員進行標注預警、甚至??ńY算。使得參保人員合理使用醫?;鸬睦砟钤桨l深入,違規行為明顯下降,在確保醫?;鸢踩耐瑫r,也使參保人員增強法治觀念并得到實惠,醫?;鹱呦蛄夹赃\行狀態。


    隨著上海市基本醫療保險覆蓋面不斷擴大,定點醫療機構和零售藥店數量不斷增加,全面推行生育保險與職工基本醫療保險合并實施,試點開展長期護理保險制度等新情況,2020年對2011年頒布的《辦法》進行修訂,自2020年6月1日起施行?!稐l例》對醫保監管實時監測程序進一步優化,增加了與行政處罰相銜接的規定,同時完善了定點醫藥機構和個人違反相關規定的法律責任。


    《辦法》自2011年起實施以來,在規范性和有效性方面都開創了地方制定醫保監管領域政府規章的先河,成為確立上海醫保監管體系的重要基礎,為打擊醫保違規違法行為提供了法律支撐,也營造了強化宣傳社會參與的良好氛圍。

    有關更好落實《條例》的建議

    筆者經歷了上?!掇k法》的修訂,在上海先試先行經驗的基礎上,對國務院發布的《條例》在各省市的落實,從“保(經辦機構)、醫(醫療機構)、患(參保人)”三方面提出以下建議:



    1?對“?!狈降慕ㄗh

    一是堅持依法治國的理念,加強依法監管,堅持懲戒失信、激勵誠信,構建全領域、全流程的基金安全防控機制。


    二是運用信息技術手段為支撐,提高監管能力和水平運用智能審核管理工具對定點醫藥機構、參保人進行智能審核,把違規行為控制在事前,防患于未然。


    三是加強醫保監管法制宣傳,通過志愿者、健康大講堂、宣傳欄、短視頻等多種形式開展宣教,認清騙取基金、出借醫???、醫患聯手騙取醫?;鹗沁`法犯罪行為,增強全社會維護醫?;鸢踩褪蔷S護參保群眾自身生命安全和身體健康的意識。



    2 對“醫”方的建議

    一是加強醫院精細化管理,從醫療質量控制、醫保費用審核、物耗成本管控、綜合績效評價等“多管齊下”,醫院內部的醫保部門應與臨床科室共同梳理出各病種適宜的診療規范與用藥規范,減少過度醫療,但也要避免推諉重患與救治不足的問題。


    二是通過HIS系統大數據管理確?!稐l例》落到實處,建設“醫保監督預警統計系統”,將醫療保障基金監管的要求注入到信息系統中,在未來的應用中系統將進一步的完善自身功能。比如數據管理以及一旦發生差異數據后的快速反應,數據的呈現方式,同比和環比的比較等等,在此基礎上實現全范圍的篩選、攔截與控制,達到事半功倍的效果。


    三是醫療機構是執行各項醫保政策、制度、規章的重要陣地,是醫保服務的一線窗口,醫務人員的醫療服務行為直接影響《條例》的落實效果。當醫務人員因對醫保政策的不理解或者出于對個別患者的同情而損害了廣大參保人權益時,醫療保障基金監管的難度將大大增加。醫院內部醫保部門要加強醫務人員培訓,加強法制觀念,提高知法守法意識。若醫務人員理解了醫保政策的初衷是為了保障更廣泛參保人的基本醫療權益,才能主動提高醫療保障基金使用的效益,發揮每一個醫務人員的“醫療保障基金監督員”作用。同時結合《全國醫院醫療保險服務規范》定期進行督查,及時發現問題,做到預防為主,把問題和苗頭控制在萌芽狀態。



    3?對“患”方的建議

    部分參保人不珍惜醫?;?,貪圖小利,侵占國家和社會利益,惡意騙保,會造成醫?;饟p失巨大和醫療資源的嚴重浪費。還有些參保人法治意識淡薄,遵法意識不強,認為醫?;鸩挥冒撞挥?,個人利益和道德準則沒有法律、法規的約束。醫?;鹗侨嗣袢罕姷摹爸尾【让X”,是醫保制度可持續運行的生命線,關系到每一位參保者的切身利益,不容任何人侵犯。參保人員要樹立主人翁意識,從我做起,珍惜醫保權益,維護基金安全,自覺遵守相關法律法規,抵制并主動檢舉欺詐騙保行為,使用好、維護好“治病救命錢”。

    結論與展望

    在國務院發布《條例》后,全國各地各級醫保經辦機構要利用信息化手段,推進醫保智能審核和實時監控,促進合理診療、合理用藥。相關機構加快推進醫療衛生信息化的建設,促進跨地域、跨機構就診信息共享。相信不久的將來,我們國家的醫保服務能力和監管能力會更上一層樓。


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